REFERENCIAS

TRATAMIENTO

Un diagnóstico precoz es esencial para garantizar el éxito del tratamiento. Los siguientes factores son decisivos para la elección del tratamiento óptimo del cáncer de mama:

·         Tamaño del tumor

·         Estado de recepción hormonal (si el tumor tiene receptores para hormonas sexuales femeninas)

·         Diseminación de células tumorales (metástasis)

·         Estado menopáusico, es decir, si la mujer ha tenido su última menstruación (menopausia) o no

Además de la cirugía y la radioterapia para el cáncer de mama también se han generalizado la quimioterapiaadyuvante (adicional) y neoadyuvante, así como el tratamiento hormonal, que han aumentado las posibilidades de curación. Se ha pasado a aplicar un tratamiento adyuvante llamado tratamiento primario (por ejemplo cirugía) para el cáncer de mama. El tratamiento neoadyuvante en el cáncer de mama tiene lugar antes de la operación y tiene como objetivo reducir el cáncer antes de la cirugía.

Tratamiento primario

Operación con conservación de mama

Mediante el uso del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, actualmente el cirujano puede realizar una operación para preservar la mama.

El riesgo de que el tumor se produzca de nuevo (recidiva) aumenta mucho tras la operación deconservación de mama en comparación con la eliminación completa de mama, y mediante la radiación posterior del tejido mamario restante vuelve a disminuir claramente. La radioterapia también mejora significativamente la tasa de supervivencia prolongada al cáncer de mama. Por lo que tras la operación para conservar el pecho es adecuado aplicar radioterapia.

El tratamiento adyuvante

El tratamiento adicional (adyuvante) tiene como objetivo destruir las células cancerosas que permanecen en el cuerpo, para que el cáncer de mama no vuelva a aparecer (recidiva), y complementa el tratamiento primario (generalmente cirugía). Hay varias maneras de realizar el tratamiento adyuvante del cáncer de mama, y el médico actúa según la fase de la enfermedad: suele renunciar al mismo en mujeres con muy bajo riesgo de recurrencia.

El tratamiento adyuvante puede ser mediante hormonas o quimioterapia. El tratamiento adecuado para un cáncer de mama depende principalmente del tamaño del tumor y si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos. Otros criterios son la sensibilidad hormonal del tumor y el estado menopáusico de la paciente, es decir, si ya ha tenido la menopausia o no.

Radioterapia

La radioterapia es una parte importante del tratamiento del cáncer de mama. El médico la utiliza como tratamiento complementario tras la cirugía conservadora de mama y si no se puede excluir que haya todavía tumor residual en la mama. Se utiliza para matar las células cancerosas restantes y reduce el riesgo de que el cáncer reaparezca. Después de la cirugía conservadora de mama la radioterapia reduce el riesgo de recurrencia de la enfermedad (recidiva) un 30% sin irradiación adyuvante y de 5 a 10% con radioterapia.

Después de la extirpación completa de la mama (cirugía radical), el médico controla individualmente si se requiere radioterapia. Tiene sentido, entre otros, si el tumor es muy grande o si el cáncer ha afectado el músculo del pecho o la piel.

El tratamiento de radiación para el cáncer de mama suele durar alrededor de seis semanas. Los afectados son irradiados cuatro o cinco días por semana. La radiación individual dura sólo unos minutos y por lo general se puede hacer en forma ambulatoria. La radioterapia para el cáncer de mama es indolora, pero puede irritar la piel y causar enrojecimiento. Hacia el final de la radioterapia, el paciente suele estar físicamente agotado y se siente cansado. Los cambios permanentes, como coloración de la piel y vasos sanguíneos extendidos en forma de araña son raros en la radioterapia.

Dependiendo de los resultados de la biopsia, el médico decide para todos los pacientes de cáncer de mama de forma individual, si es necesario para irradiar cerca de la mama, la pared torácica y otras áreas del cuerpo, tales como el drenaje linfático de la axila y la fosa supraclavicular.

Además de la radiación desde el exterior, algunos restos de tumor son irradiados desde el interior. Inmediatamente después de la operación el médico aplica una pequeña fuente de radiación en el punto donde estaba el tumor. En este lugar se aplica entonces una dosis muy alta, llamada “Boost”. Cuando han curado las heridas de la operación, se continúa la radioterapia desde fuera.

Quimioterapia

La quimioterapia para el cáncer de mama se utilizan fármacos citostáticos que inhiben el crecimiento de las células cancerosas. El médico administra el medicamento en una vena (infusión) o bien el paciente lo toma en forma de pastilla. En el cáncer de mama se usa en particular laantraciclina; si hay metástasis de los ganglios linfáticos de la axila toma además taxane. La antraciclina destruye la información genética de la célula y daña la pared celular, por lo que la célula ya no se puede dividir. El Taxane también inhibe la división celular. Los medicamentos de quimioterapia también afectan a las células sanas, particularmente en tejidos que crecen rápidamente como la piel, la médula ósea, la mucosa gástrica e intestinal y las raíces del pelo. Por lo tanto, causan efectos secundarios (por ejemplo, pérdida de cabello, problemas estomacales e intestinales y debilitación del sistema inmunológico). Con los medicamentos modernos muchos de los efectos secundarios de la quimioterapia contra el cáncer de mama pueden aliviarse con relativa facilidad.

La quimioterapia se lleva a cabo en los llamados ciclos, lo que significa que después de cadatratamiento de quimioterapia hay un tiempo libre de una a tres semanas. Este enfoque tiene la ventaja de que la mujer puede recuperarse de los efectos secundarios regularmente.

Tratamiento hormonal

Alrededor de dos tercios de todos los tumores de cáncer de mama son dependientes dehormonas, lo que significa que ciertas sustancias mensajeras del cuerpo estimulan el crecimiento de las células cancerosas. La más importante es la hormona sexual estrógeno. Esto a su vez significa que se frena el crecimiento del tumor mediante un tratamiento hormonal, es decir, la administración de sustancias que inhiben la acción de las hormonas. Si se requiere quimioterapia, el tratamiento hormonal no debe comenzar hasta después de finalizar la quimioterapia.

En el tratamiento hormonal del cáncer de mama (carcinoma de mama), hay diversas sustancias disponibles, que difieren en su efecto. Un medicamento de uso frecuente es el anti-estrógenotamoxifeno, que ocupa los receptores de estrógeno de las células previniendo así el “anclaje” del estrógeno. El principio es llamado inhibición competitiva.

El tamoxifeno es adecuado para las mujeres antes y después de la última menstruación (menopausia). Lo toman sobre todo las mujeres con cáncer de mama después de la menopausia. El tratamiento hormonal se extiende a lo largo de cinco años y es generalmente bien tolerado. Los posibles efectos secundarios del tamoxifeno incluyen sofocos, sudoración y mayor riesgo de coágulos sanguíneos (trombosis), embolia y cáncer de útero (cáncer endometrial).

Una opción de tratamiento ampliado del cáncer de mama positivo a las hormonas es el tratamiento con inhibidores de la aromatasa como el letrozol. Los inhibidores de la aromatasa son sustancias que inhiben la enzima aromatasa, que es importante para la formación de estrógenos fuera de losovarios. Este agente es especialmente adecuado para las mujeres que después de la menopausia, sufren cáncer de mama (posmenopáusico).

El estrógeno se produce principalmente en los ovarios. Por lo tanto, hay una opción de tratamientoadicional para el cáncer de mama positivo a hormonas, que suprime la producción de estrógeno y progesterona en los ovarios sin medicación. También se puede suprimir la función ovárica por medio de radioterapia.

La cirugía radical

La cirugía radical (mastectomía) elimina todo el pecho, y era antes el tratamiento convencional delcáncer de mama.

Dado que el tumor se puede extirpar selectivamente con una distancia de seguridad, la mastectomía radical se utiliza muy poco en el cáncer de mama.

Sin embargo en las siguientes circunstancias del cáncer de mama es inevitable:

·         Si el tumor es demasiado grande.

·         Si hay varios focos de cáncer en un pecho.

·         Si hay una mala relación entre el tamaño el tumor y el resto del tejido del seno.

·         Si no se puede aplicar radioterapia.

·         Si se trata de un carcinoma inflamatorio.

Tratamiento del cáncer de mama con metástasis

Se habla de un cáncer de mama metastásico si se han formado tumores derivados (metástasis) en otros órganos, como el hígado, los huesos o el cerebro. Los citostáticos son sustancias modernas que impiden o retrasan el crecimiento celular, y en particular la división celular. Con estas sustancias se puede aplicar tratamiento hormonal y radioterapia adicional para aliviar los síntomas de la metástasis y a menudo frenar también su crecimiento.

Tratamiento con inmunoterapia/anticuerpos

La inmunoterapia, también llamada tratamiento con anticuerpos, utiliza antígenos fabricados artificialmente del sistema inmunitario para destruir las células cancerosas, llamados anticuerpos. Aproximadamente una cuarta parte de las mujeres con cáncer de mama tienen anclajes especiales, llamados receptores HER2, sobre la superficie de la célula. En este caso la inmunoterapia puede ser una opción del tratamiento. Un anticuerpo especial une los receptores HER2 impidiendo su crecimiento. El sistema inmunológico se activa y puede atacar las células cancerosas.

Como los anticuerpos se dirigen específicamente contra las células de cáncer con marcador HER2, la mayoría de los afectados toleran la inmunoterapia. Al comienzo del tratamiento surgen molestias semejantes a la gripe. Sin embargo, el corazón puede verse afectado. Por eso es importante supervisar la función cardíaca periódicamente. Los médicos suelen recurrir a la inmunoterapia en El  cáncer de mama avanzado, por lo general en combinación con la quimioterapia. El tratamiento del cáncer de mama con receptores específicos también puede tener sentido como un tratamiento adyuvante, es decir, adicional.

Los bifosfonatos en las metástasis óseas

Los tumores derivados (metástasis) del cáncer de mama a menudo afectan a los huesos. Por eso, el equilibrio natural entre la síntesis y la degradación de los huesos queda alterada y el hueso es menos estable, lo que puede dar lugar a fracturas espontáneas (sin influencia externa).

Si se elimina mucha masa ósea llega mucho calcio a la sangre y la alta concentración de este mineral en la sangre afecta a todo el metabolismo de manera adversa, por ejemplo, la función del corazón y los riñones.

Ciertos medicamentos como los bifosfonatos reducen la degradación de los huesos. Los bifosfonatos se administran a las mujeres con cáncer de mama y metástasis óseas en comprimidos (vía oral) o en infusión en una vena (vía intravenosa).

DIAGNOSTICOS

Ante cualquier sospecha de cáncer de mama (carcinoma de mama) la mujer debe consultar al médico, pues el diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de éxito del tratamiento de manera significativa. Después el médico examina el historial clínico (anamnesis) y palpa bien ambos senos, las axilas y las hendiduras de la clavícula. Entonces siguen pruebas de ultrasonidos (ecografía), y un examen de rayos X de la (mamografía). Con ayuda de la mamografía se pueden diferenciar las lesiones benignas de las malignas, determinar el tamaño y el número de cambios, y detectar las microcalcificaciones que se acumulan en los pasajes del tejido de la glándula mamaria, que son indicación indirecta de un tumor, posiblemente muy pequeño. La microcalcificación no siempre es una indicación de cáncer de mama: en aproximadamente el 80% de los casos no hay cáncer de mama.

El examen por ultrasonidos combinado con la mamografía aumenta la seguridad del diagnóstico del cáncer de mama. Para poder confirmar si los cambios son benignos o malignos, el médico examinador toma una muestra de tejido con una aguja (biopsia). Los métodos posibles son:

·         Biopsia por excisión o extirpación: modificaciones notables de fácil acceso con extirpación total

·         Biopsia por perforación: extracción de una muestra de tejido mediante una aguja hueca bajo visión ecográfica

·         Biopsia por vacío: extracción de una muestra de tejido mediante análisis de imagen, por ejemplo, rayos X, con una aguja hueca de aproximadamente tres milímetros de grosor en la que una hay una diminuta cuchilla de alta velocidad

·         Biopsia con aguja fina (PAAF) en ganglios ya palpables: extracción de células individuales mediante agujas muy delgadas

SIGNOS Y SINTOMAS

El cáncer de mama (carcinoma de mama) por lo general no produce ninguna molestia ni dolor en las primeras etapas. Sin embargo, hay síntomas que pueden indicar la presencia de un tumor en la mama. Por ello es importante que todas las mujeres exploren sus propios pechos periódicamente y observen con precisión si han cambiado de alguna manera (auto exploración de las mamas).

1.      A partir de los 20 años la mujer puede comenzar a realizarse el autoexamen una vez por mes.

2.      El momento ideal es entre 7 y 10 días del comienzo del ciclo menstrual.

3.      El valor real sigue siendo debatido por cuanto no logró beneficios en la mortalidad.

4.      Es importante como hecho en la concienciación por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

Los posibles signos de cáncer de mama pueden incluir los siguientes:

·         Nudos o durezas en el pecho que antes no eran palpables

·         Estiramiento la piel o del pezón

·         Diferencia en el tamaño de los senos, que antes no existía

·         Diferencias en la apariencia de los senos al levantar los brazos

·         Secreción del pezón (acuosa, sanguinolenta, purulenta, o similar)

·         Otros cambios en la mama o el pezón, como enrojecimiento intenso y repentino

·         Ganglios linfáticos palpables en la axila, que antes no existían, y no causados por otra enfermedad (por ejemplo inflamación de la axila)

Estos signos no significan que se trate con seguridad de cáncer de mama. Para determinar la causa exacta, el médico debe realizar una exploración de senos relativa al cáncer de mama si se presentan estos síntomas.

Prevención
Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de la mama y su impacto en la mortalidad no ha sido consistente por lo que la Organización Mundial de la Salud no los recomienda como intervenciones de tamizaje, pero si de diagnóstico temprano, por lo que se deben instrumentar programas de educación a la población dirigidos a sensibilizar a la mujer sobre la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubre anormalidades, enfatizando que únicamente la masto grafía reduce las tasas de mortalidad por este tumor.

El tamizaje del cáncer de mama se dirige a mujeres sanas y asintomáticas, por lo que es una obligación ética de los servicios de salud proporcionar información equilibrada, honesta, adecuada, veraz, basada en evidencias, accesible, respetuosa y adaptada a las necesidades individuales, presentada de una manera apropiada e imparcial que permita la decisión completamente informada sobre participar o no en la detección.

Autoexploración o autoexamen.
La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca entre el 7º y 10º día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la postmenopáusica se debe realizar en un día fijo elegible por ella^.

El autoexamen de mama se realiza con el cuerpo desnudo desde la cabeza hasta la cadera, y se siguen los siguientes pasos:

1. Situarse frente a un espejo, primero con los brazos caídos y observar alguna asimetría en el volumen de las mamas, alguna tumoración, o alguna rugosidad o depresión en la piel de ellas. Desviación de la dirección del pezón. Retracción del pezón o de otras áreas cutáneas. Edema de la piel. Ulceraciones o excoriaciones. Aumento de la bascularía. Enrojecimiento cutáneo. Salida espontánea o provocada de secreciones. Si la hubiera tenerlo en cuenta.
2. Con las manos sobre la nuca, observar lo anterior. Si hubiera algún cambio tenerlo en cuenta.
3. Se repite la misma observación colocando las manos sobre las caderas firmemente, e inclinando el tronco ligeramente hacia adelante.
4. Con la mano derecha colocada en la nuca se explora, con la mano izquierda, la mama derecha empleando la yema de los tres dedos centrales, alrededor de toda la mama, y especialmente en aquellos lugares que se ha observado deformidades en los pasos anteriores, extienda el examen hasta la axila derecha buscando alguna tumoración.
5. Se repite el paso anterior, examinando ahora la mama izquierda y la axila respectivamente.
6. Finalmente se examinan las mamas acostada, boca arriba, sobre una almohada (la cual estará en contacto con el hombro izquierdo si se va a examinar la mama izquierda, y con el hombro derecho si se va a examinar la mama derecha), si se examina la mama izquierda se hará con la mano derecha, y la mano izquierda agarrando su nuca. Para el lado contralateral se repite el mismo procedimiento²⁸.

Examen clínico.
El examen clínico de las mamas debe ser realizado, por médico o enfermera capacitados, en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la interesada.

La exploración comprende: La inspección, palpación de las gandulas mamarias, las axilas y los huecos supraclaviculares (zonas linfoportadoras).

La inspección se divide en estática y dinámica, y se efectúa con la mujer en posición sentada con el tórax y los brazos descubiertos e iluminados adecuadamente.

Inspección estática – se coloca a la mujer con los brazos colgando a los lados y se observa: forma, volumen, simetría y el estado de la superficie cutánea de las mamas.

Los signos cutáneos de mayor significado son: protrusión de la piel, umbilicación del pezón, cambios en la dirección del pezón, retracción de la piel, presencia de “piel de naranja”, enrojecimiento cutáneo, ulceraciones de piel, salida espontánea o provocada de secreción por el pezón y aumento de la red venosa superficial.

Inspección dinámica – esta se realiza solicitando a la mujer que eleve los brazos para contraer los músculos pectorales. El objetivo de esta maniobra es poner de manifiesto los signos cutáneos retractiles, inadvertidos durante la inspección estática.

La palpación de las mamas es una maniobra que proporciona los elementos para un diagnóstico preciso, por lo tanto, debe satisfacer los requisitos indispensables para la valoración correcta de los hallazgos. Debe realizarse, primero con la mujer sentada y posteriormente en posición decúbito dorsal colocando una pequeña almohada bajo la región escapular.

Mediante este procedimiento el clínico está en posibilidad de distinguir los pequeños grados de irregularidad y aumento en la consistencia del tumor, de evaluar la consistencia pétrea del carcinoma, la elasticidad del fibroadenoma o en su caso la franca renitencia del quiste. Esto después de haber palpado mamas normales³⁰.

Mastografía
La toma de la mastografía se debe realizar anualmente o cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por indicación médica y con autorización de la interesada, de existir el recurso³¹.

La mastografía es la piedra angular del tamizaje del cáncer de mama. Por ello se debe prestar la debida atención a la calidad requerida para su funcionamiento y la interpretación e incluir el control de calidad físico técnico del equipo para la mamografía³². Su interpretación debe considerarse como complementaria, ya que este estudio de ninguna manera sustituye el examen físico y mucho menos la biopsia.

Es un estudio radiológico simple de la mama, que consiste en la toma de dos proyecciones: una cefalocaudal y otra medio lateral oblicua, utilizando un aparato especial llamado mastógrafo y película de grano fino. Constituye actualmente un método auxiliar de diagnóstico; permite detectar microcalcificaciones que no son palpables -de un milímetro de diámetro-, particularmente en los casos en los que el clínico descubre un signo incipiente que le hace sospechar enfermedad mamaria, pero que las condiciones especiales de la mama, como obesidad, mama exageradamente voluminosa, cambios fibronodulares, etc., impiden la palpación de escasas dimensiones o que se encuentre profundamente situado en el grosor de la misma.